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第390章 功夫不负有心人（第1页）

第2天一大早。肖尧天刚蒙蒙亮的时候就朝着医院赶，争取在第一时间拿到最新的检查结果。所幸功夫不负有心人。再拿到检查结果后，肖尧长缓一口气儿。还行。看来这两天的恶补没白补，书也没白看，自己的判断不能说是八九不离十吧，至少也能说有80的可能性是正确的。到时候面对马医生的询问，他也能够做到游刃有余了。半小时后。当马医生回到门诊室内看到早已经等候在此处的肖尧时，眉头不经微微上调，心里暗暗的点了点头。“对于昨天下午来的那位病情比较复杂的病人，你这边有什么看法？”“我个人更倾向于是由于肾上腺皮质病变或异位组织病变分泌过量的醛固酮激素导致的原发性醇固酮增多症。”“而且我怀疑病人的醇固酮激素过量分泌应该已经持续有一年左右的时间了，不仅如此，病人的高血压应该是被醇固酮激素过量分泌而从而导致诱发形成的。”很明显。肖尧这是有备而来。看来昨天晚上不光是查阅了大量的资料，而且也将自己交给他的那些视频和文献看的很仔细，不错。听到肖尧的这番分析之后，马医生暗暗的点了点头，不过没有过多评价。“嗯，继续说。”“而引发纯固酮激素过量分泌，虽说目前的医学界内对于这个病因尚不十分明确，但是现在有一个说法是叫做“机体内在稳态改变的因素亦为影响因素”，我觉得如果是这个样子的话，那么病人不正常的作息生理饮食习惯才是真正的罪魁祸首。”顿了顿后，肖尧继续说道。“在您来之前，我已经去48床询问过他的既往病史和日常的饮食生活习惯了，这位病人在过去十几年间都喜欢吃的是重油重盐重口味食物，而且抽烟喝酒样样齐全，唯独在去年查出高血压，被妻子限制吃肉，限制喝酒之后，才开始逐渐的转向饮食清淡，荤素搭配平衡。”“很明显，饮食成分因素在其中应该占据了很大一部分的主要原因，长期的高脂肪，高糖饮食，会导致机体肥胖，加重高血压。”肖尧继续分析道。“除此之外，我还发现这位病人并没有健身或锻炼身体的习惯，而且受于工作限制，基本上每天不是坐在办公室里，就是坐在电脑桌前，腰间盘突出。”“长时间缺乏体力劳动或运动会使机体的抵抗力下降。”“至于遗传因素的话，根据病人自己所说，家里是没有这种病的遗传发生的，他是家里的第1例，药物因素也同样没有，病人这些年来并没有乱吃药，也没有说是长期服用某种药物，所以基本上可以排除遗传因素和药物因素，促进腺上腺增生造成原发性醇固酮增多症。”“说的挺好，看来你的基础打的相当的扎实，你之前再去给他做询问既往病史的时候，有没有给他顺便做一下体格检查，确认你的猜测？”随着肖尧话音落下，马医生神情有点复杂又有点宽慰的点了点头，随后提出了自己的问题。“做了。”“而且因为病人自述有高血压的症状，所以我还测了血压。”肖尧点点头。从口袋里掏出自己从皮肤科带到了急诊科，又带到儿科，现在又跟着一起来到泌尿外科的小本子，翻到了标号为泌尿外科的那一页，开口说道。“病人对我为何再次要做体格检查，提出疑问，当时我的回答是体格检查属于常规检查，只是再次确认病人的情况，不需多虑。”“经过体格检查后，我发现，病人的血压出现明显升高，尤其是舒张压升高的更加明显，已经达到了惊人的147hg了，即将突破150的大关。”“同时发现患者有心律失常的现象出现，猜测可能与低血钾有关系。”随着马医生再次点头，肖尧将手中的小本子重新揣回了口袋里。“如果昨天是你给他看病的，那么你会给他开出来什么样的检查呢？”“首先在我已经怀疑很有可能是原发性醇固酮增多症的前提下，我会安排让血液生化检查，这个检查主要是为了了解患者血钾，钠，酸碱度是否属于正常范围内。”如果是低血钾。严重的话甚至可以低于2oll。所以到时候就要看具体的数值，比如碳酸氢根离子大于30oll时，就说明患者已经出现了轻度代谢性碱中毒，如果血钠可大于140oll，就说明患者出现了钠潴留。正常来说，其实做这个检查之前是需要空腹的，但如果病人的情况非常紧急，哪怕是不空腹，也是可以做相应的检查的。“其次，因为患者出现多尿并且口渴，想要喝水的症状，我会安排患者进行尿液检查，主要是为了检测尿中钾，钠的浓度，以便了解尿液排钾的状况，帮助判断病情的严重程度。”小主，这个章节后面还有哦，，后面更精彩！尿液检查中，尿比重和尿ph都有助于医生判断原发性醇固酮增多症的可能，所以这个检查是必须要做的。而且如果尿钾升高，也就是说24小时内尿钾大于30oll，就说明基本上病人在原发性纯固酮增多症的这个范围内跑不掉了，所谓的可能存在，也是因为医学界理不讲究100，但实际上就是没跑了。“还有吗？”马医生再次问道。“因为已经怀疑是原发性醇固酮增多症了，所以我会给他安排上纯固酮测定，用来检测血液及尿液中的醇固酮浓度。”“正常人普通饮食下醇固酮的正常值，在卧位的时候会处于45~175ngl，立体时会处于98~275ngl。”“只要最终检测出来的浓度不在正常范围内，就说明醇固酮肯定是出问题了。”“其他的检查就会包括肾上腺ct，磁共振成像，双侧肾上腺静脉采血，肾素血管紧张素ii浓度的测定，还需要做筛查试验，口服高盐复合试验，又或者是静脉炎水负荷试验，以及心电图。”随着肖尧话音落下。马医生的眼里渐渐的带上了一丝赞叹和欣赏，点了点头，嘴角缓缓的勾起一丝微笑，声音都柔和了两分的说道。“说的很不错，看得出来，这两天你的书确实没白看，你也学会了很多知识，但是你这只是假设在泌尿外科的范围之内所考虑的可能性，如果说，让你现在抛开泌尿外科的范围去考虑这个病人所有的可能性的话，你会进行什么样的判断？”不得不说。马医生的这个问题多少是带上一丝刁钻了。不过肖尧这边实际上还真是这么考虑过的，昨天晚上他就在原发性高血压和原发性醇固酮增多症的两者之间来回摇晃不定，犹豫不决。现在么……“如果是这样的话，我确实也会有其他的猜测。”肖尧很是实诚的说道。“因为患者主要是表现出高血压升高的情况，包括他后头的低钾血症，还有现在的种种反应都是由高血压升高所引起的，如果不在泌尿外科的范畴之内考虑，我就会猜测到原发性高血压的可能性。”“但不管是原发性高血压还是原发性醇固酮增多症，他们两个共同的特点就是都需要进行查血查尿，等着结果一出，就能知道到底是什么了。”听到这里。马医生眯着眼睛若有所思，但也没有说些什么，更没有直接开口打断肖尧的话，反而是继续听着肖尧进行合理分析。“原发性醇固酮增多症，临床特点就是高血压，低血钾。”“而原发性高血压患者，血和尿中醇固酮的含量并不高，从检查结果上就可以很轻松的判断出到底是哪种病因。”“同时原发性纯固酮增多症，如果使用排钾利尿剂或者是未及时补钾，在腹泻呕吐的时候，就很容易出现低血钾，而原发性高血压患者因利尿剂引起的低，血钾在停药后血钾就会恢复正常，前者并不会，所以这也是一个很明显的区分。”听到这里。马医生再次暗暗的点了点头。又有一个问题直接抛了出来。“那你怎么敢判断这位病人是原发性醇固酮增多症而不是继发性纯固酮增多症吗？要知道这两者症状可和你刚刚说的原发性高血压完全不同，这两种的症状极其相似，你又是怎么判断到这位病人是原发性而不是继发性的？”额？这一点。他之前倒是从来没有考虑过。肖尧微微一愣，促着眉头，低头沉思了大概有三四分钟之后，这才缓缓的开口说道。“马医生，您说的没错，这两个在临床学上的症状极为相似，都可能会出现血压升高和低血钾，但是有一个不同，继发性纯固酮增多症通常还伴随着视网膜病变，慢性肾功能不全。”“想要确定这一点，就需要通过静脉肾盂造影以及其他的诊断技术，观察病侧肾功能减退以及肾脏缩小。”“但是病人从头到尾并没有提到视网膜出现任何病变情况，包括眼睛花，视线模糊，眼睛酸痛等等，这是我舍弃判断继发性纯固酮增多症的一个原因。”顿了顿后肖尧接着说。“至于第2个原因就是继发性纯固酮增多症患者一般无碱中毒发生，部分患者可能会出现桡动脉减弱，或者是消失，但是这位患者碱中毒的症状很明显。”“所以综上所述，我不认为继发性纯固酮增多症的可能性会超过20。”肖尧的最后一句话说的可谓是相当的斩钉截铁。同时。这一次肖尧并没有选择让马医生继续提问自己，而是深呼吸，一口气后继续说道。“昨天晚上我查阅了大量的资料，还找到了一个疑似可能性症状，就是促肾上腺皮质激素依赖性皮质醇增多症。”肖尧的这一句话直接就让刚刚开口打算结束这件事情，并且安排肖尧继续去操作室那边进行丁丁历险记的马医生将一出嘴边的话全都咽回到肚子里，目光颇为认真的注视着肖尧。，！“资料中显示，这两个病有着高度的相似情况，同样都会出现高血压的临床症状。”“不过有趣的是，这两个病鉴别的方式其实也很简单。”“皮质醇症一般都有形体异常的表现，比如说满月脸，再比如水牛背，症状比较轻的，可能是皮肤上出现紫纹，这都是相当经典的临床表现，最重要的是，皮质醇症还会伴随着激素异常。”“但是原发性纯固酮增多症的典型症状，就只有高血压和低血钾。”“而患者本身虽然较为肥胖，但仍然可以看得出来，形体是处于正常范围之内，没有任何异样表现的，所以基本上也可以排除这一点，当然不代表完全没有任何可能，最后还是要看尿检进行确认的。”“只要尿液17羟，17酮没有出现明显增加，就证明不会是促肾上腺皮质激素依赖性皮质醇增多症。”可以呀。马医生听到这些话后，眼里带上了小小的惊讶。虽然他觉得肖尧确实是挺好学，也是挺天才的一个人，而且经过他的多方打听，发现他不管是在之前的老本行皮肤科里，还是在后头轮转的两个急诊和儿科中的风评都挺好的，就是前后有点矛盾，但总体来说，还是一个可塑之材。但是他确实没有想到肖尧一宿竟然就能查阅这么多的资料。促肾上腺皮质激素依赖性皮质醇增多症，这个病不出意外的话，应该是在之前他给肖尧的那些专业书籍中位置是排在靠后面的，根据他昨天晚上看到肖尧看书的进度来讲，肖尧应该还没有看到这个病症。所以在询问完继发性醇固酮增多症之后，他也没有打算继续询问了，但没想到肖尧却在没有看到这个症状的时候，就已经按照病人的情况和反映，查阅到了相关的资料。挺好。至少这个态度相当可以了。关键的是。肖尧的这么几句话，就直接把马医生心中更大的好奇心给勾了起来，马医生看着肖尧，眉头微微上挑，很是好奇的说道。“你还有其他怀疑吗？”马医生原本以为肖尧也就可能查到，促肾上腺皮质激素依赖性皮质醇增多症之后就差不多了，再问可能就有点不礼貌了，但没想到肖尧竟然还真的点了点头。“有！”随后下一秒钟。直接肖尧再次从口袋里掏出了自己的小本子，翻到了泌尿外科的那一页之后，巴拉巴拉的就开始说了起来。“因为这位病人的所有症状都是由于高血压所引起的，所以我担心高血压才是真正的罪魁祸首，因此昨天晚上我翻阅了大部分和高血压以及血压升高有关的临床表现以及相关的病症。”“在使用排除法之后，除了上面所说的几个可能性之外，我还怀疑可能是肾素瘤。”“肾素瘤虽起病缓慢，但高血压的情况会更为严，有的时候甚至会达到令人吃惊的260220hg的程度！”肖尧说到这里时，语气极为认真。“原发性纯固酮增多症，虽然也会导致血压升高，患者会有头晕难受等不适感觉，但这个血压绝对不会说是达到这种夸张程度的。”“而且这两个病很容易混淆。”“肾素瘤血，尿醇固酮水平也会出现增高，同原发性醇固酮增多症一样，但是只要我们看肾素水平，只要发现肾素水平是正常范围，并没有出现明显增高，那就说明肾素瘤的可能性不大。”“除肾素瘤之外，我怀疑还有可能是利德尔综合症，也就是假性醇固酮增多症，不过这一点被我很快的就给pass掉了。”“原发性和假性之间的共同症状相似点，就是大家都有高血压。”“但他们之间有很明显的差异。”“假性纯固酮增多症的患者，临床表现是高血钾，而不是低血钾，还有高氯性酸中毒和iv型肾小管酸中毒，可以说是和原发性纯固酮增多症的症状恰恰相反，所以这是我最开始就被排除掉的怀疑。”“还有一种叫做肾小球旁细胞瘤。”“这个病和原发性醇固酮增多症很类似，基本上是一模一样。所以我也没有办法排除它的可能性，因为心里担心，所以今天一大早特意赶早来到医院，就是为了拿到第一手的检查结果。”肖尧说着一边将手边的检查结果拿了起来。“很明显，肾上腺疾病。”“肾小球旁细胞瘤是一种位于肾脏的肿瘤型疾病，临床极为罕见，而原发性醇固酮症属于肾上腺疾病，同时肾小球旁细胞瘤主要是因为肾素分泌过多，血浆肾素水平明显增高，在这份体检报告中并没有显示出来，所以我也把这个可能性给pass掉了。”“最终经过多方面的汇总和总结，我发现还是原发性醇固酮症的可能性最高。”在听完肖尧的整场汇报之后。就连马医生也忍不住心里头暗暗惊叹，肖尧的储备资源过于丰厚。真的。，！他是真没想到肖尧短短一个晚上竟然能查阅到这么多资料，而且还是根据病人的症状进行查阅，然后再一个一个的进行推翻，最后再判断出一个最有可能性的答案，然后再应对自己的检查。不得不说。即便是马医生不太愿意承认，但确实是肖尧是马医生这么多年带过的学生里面最让人舒心也是最让人感觉到，有一种吾家有学子初长成的感觉的学生了。其他学生你也不能说人家不努力，只是就是说属倔驴的那种，你拿鞭子抽他一下，他向前走两步，你再抽他一下，他向前走三步。往简单里说。就像是这类情况有点复杂且并不常见的病人，如果昨天晚上他安排的是自己以前的学生负责的，那么以前学生在查到继发性或者是原发性醇固酮增多症，又或者是其他可能性之后，也就到这里就结束了，不会说是再多此一举的去查阅其他的各种可能性，但是肖尧却不同。不仅查了相关的大量资料，而且关键是还记到了脑子里，甚至还头头是道的全都能讲述出来，包括自己为什么会觉得这个可能性不高，为什么会觉得这个并可能性高，原因很有条理。不得不说。带这样的学生当老师的真的是……只能用4个字来形容此刻的心情。心满意足啊！！想到这里，马医生顿时打消了让肖尧继续去丁丁历险记的想法。没必要。如果说原本是打算让肖尧适应最简单的手术，然后争取在这泌尿外科待的这段时间里学会那么一两场手术，至少以后再转移到其他外科室的时候，做到上场不慌，心中有底的程度。但是现在！马医生还真准备好好带一带肖尧了。甚至等着下个礼拜肖尧轮换到下一位老师手里的时候，马医生还准备过去和他的老同事打声招呼，让那位老同事也好好带一带肖尧。真的。肖尧就是块璞玉，只要你给他打磨一下就会瞬间发光。怪不得能进全科型培养人才计划。怪不得呀。人呢？还是要服气。马医生感慨道。当然。让肖尧从丁丁历险记这场长达两个月的浩浩荡荡的外科拍摄大片里退出来，除了马医生准备带肖尧开始进行第2场较为简单的输尿管或者是膀胱又或者是尿道结石手术之外，其他的更多的还是因为肖尧的环切手术，已经做得相当的炉火纯青了。这么说可能会夸张一点。但是肖尧现在就算是闭上眼睛做手术也不会出错。昨天下班以后，他特意要的操作是那边的录像，观察了肖尧的每一个动作，发现肖尧的动作都极为老练，而且说成是如同一个行云流水的画面一般，都可以放进教科书里当专门的专业片子来放了，绝对没有任何的问题。甚至包括是使用仪器的角度，力度，包括安抚病人情绪的话术等等，那都是1打1的完美。所以不能再在这方面浪费时间。像这样的天才，必须要在手术台上发光发热才行！！！：（）全院轮转，皮科大夫请求出战